Protokół reklamacyjny

Sklep Medyczny KAPPA Gdynia, dn. ………….……………………………..

Ul. Świętojańska 41 lok. 5

81-391 Gdynia

Tel. 58 620 55 33

PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY NR ………………….. /201….

Klient występuje z tytułu gwarancji/niezgodności z umową/rękojmi*

Imię i nazwisko nabywcy …………………………………………………………………………………..…………………………………

Adres ……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

Telefon …………………………………………………..………

Data nabycia towaru ……………………………………… Nr zamówienia (Tel./Internet) …………………………………

Nr rachunku/paragonu ………………………………………

Ilość zakwestionowanego towaru ………………………………………

Producent ……………………………………………………………….………………………………………………………………………….

Nazwa towaru ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Opis niezgodności z umową (wad) ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data i okoliczności wykrycia niezgodności towaru z umową (wadą)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Żądania reklamującego ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data przekazania reklamacji producentowi: ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Podpis przyjmującego reklamację Podpis klienta składającego reklamację

Data i sposób zakończenia reklamacji (przyjęcie lub powód odrzucenia reklamacji)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………… ……………………………………………………………….

Data wydania towaru po reklamacji Podpis klienta odbierającego towar po reklamacji