Sklep Medyczny KAPPA Starogard Gdański, dn. ………….……………………………..
os. ks. Szumana 16/13
83-200 Starogard Gdański
Tel. 698 651 946
PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY NR ………………….. /201….
Klient występuje z tytułu gwarancji/niezgodności z umową/rękojmi*
Imię i nazwisko nabywcy …………………………………………………………………………………..…………………………………
Adres ……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
Telefon …………………………………………………..………
Data nabycia towaru ……………………………………… Nr zamówienia (Tel./Internet) …………………………………
Nr rachunku/paragonu ………………………………………
Ilość zakwestionowanego towaru ………………………………………
Producent ……………………………………………………………….………………………………………………………………………….
Nazwa towaru ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Opis niezgodności z umową (wad) ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i okoliczności wykrycia niezgodności towaru z umową (wadą)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Żądania reklamującego ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data przekazania reklamacji producentowi: ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
Podpis przyjmującego reklamację Podpis klienta składającego reklamację
Data i sposób zakończenia reklamacji (przyjęcie lub powód odrzucenia reklamacji)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………………………….
Data wydania towaru po reklamacji Podpis klienta odbierającego towar po reklamacji